« * » indique les champs nécessaires Étape 1 de 4 - IDENTIFICATION DU PLAIGNANT 25% Date MM slash DD slash YYYY IDENTIFICATION DU PLAIGNANTDate de la plainte* MM slash DD slash YYYY Type de la plainte* Plainte écrite Plainte verbale Nom* Prénom Nom Adresse Adresse postale Ville ZIP / Code postal Téléphone*Autre téléphoneAdresse courriel* Date de naissance* MM slash DD slash YYYY IDENTIFICATION DE LA PERSONNE QUI ASSISTE LE PLAIGNANTNom* Prénom Nom Adresse Adresse postale Ville ZIP / Code postal Téléphone*Autre téléphoneAdresse courriel* Lien avec le plaignant VOTRE PLAINTE CONCERNESans titre* PERSONNE UTLISATRICE MEMBRE DU PERSONNEL ACTIVITÉ SERVICE ENSEIGNANT / ANIMATEUR ADMINISTRATEUR BÉNÉVOLE AUTRE MOTIF DE LA PLAINTEVeuillez décrire votre plainte dans vos propre mots, en vous aidant des points suivants:*Explique la situation, les faits qui vous ont amené à porter plainte, par ordre chronologique. Indiquez l'endroit et le moment de la circonstance et fournir des témoins. Répondez aux questions: Qui, quand, quoi, pourquoi, où, comment?TENTATIVE DE RÉSOLUTION PAR LE PLAIGNANTDécrivez tout ce que vous avez fait pour régler la situation*RÉSULTATS ATTENDUS PAR LE PLAIGNANTQuel règlement ou résultat souhaitez-vous?* CONFIDENTIALITÉConsentement*1. la plainte que j’ai déposée auprès de la directrice adjointe pourrait être remise à un intervenant du service concerné qui sera responsable conjointement du traitement de ma plainte 2. toutes les personnnes impliquées dans le traitement de ma plainte sont obligatoirement tenues au respect et à la confidentialité En cliquant cette case, vous acceptez la politique de confidentialité.TRANSMISSION DE LA PLAINTESignature* Ce « X » représente votre signature.Date du jour* MM slash DD slash YYYY
